Formulir Pengaduan

Formulir ini disediakan oleh Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual (PPKS) STIKES Karya Kesehatan sebagai sarana resmi bagi siapa pun yang ingin melaporkan dugaan kekerasan seksual yang terjadi di lingkungan kampus.
NB: Data Pengadu akan dirahasiakan.

Nama Lengkap

E-Mail

Pengadu Sebagai

NIM (opsional) jika ada

Alamat Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Nomor WhatsApp (aktif)

Agama

Jenis Kelamin

Uraian Singkat Kejadian

Tanggal Kejadian

Waktu Kejadian

Tempat Kejadian

Bukti Kekerasan (jika ada)